医生：王帅
单位名称：北京枫景口腔门诊部
患者信息
姓名：郭萧
性别：男
年龄：32
摘要（简要概括病例诊断、治疗、随访的过程）
本病例为右上第二磨牙牙髓炎的根管治疗病例。该患牙因DB根管弯曲，MB2根管口钙化，MB、MB2根管多个大角度弯曲对治疗造成极大困难。故除了使用常规根管治疗器械外，术中使用了显微镜放大照明及超声器械辅助。术后一周电话回访病人自述无不适，4个月复查该牙无异常，树脂核+e.max高嵌体修复.
诊断方案一诊
主诉：右上后牙疼痛一周，昨夜加重影响睡眠。
现病史包括既往史
现病史：患者述右上后牙持续疼痛一周，伴冷热刺激痛，无咬合痛。加重一日，影响睡眠，遂来就诊。
既往史：既往体检，否认系统病史、药物过敏史。
检查：
全口口腔卫生状况可。17近中邻、颌面龋达牙本质深层，可探及穿髓孔、探痛，有持续性血红色渗出液，无叩痛，冷、热诊持续痛，牙龈无明显红肿，BOP（—），PD2~3mm，无松动。松动（-）。15、16间邻、颌面中龋，冷热诊一过性敏感，无叩痛。45缺失，余牙未见明显异常。x-ray示：17近中邻、颌面低密度影近髓，mb根管大角度S弯且中段根管影像模糊，高密度影怀疑为钙化物影像，根尖未见明显低密度影。
诊断：17 慢性牙髓炎急性发作
治疗方案：17牙根管治疗。
治疗过程：
1、17牙2%阿替卡因浸润麻醉下去腐，流动树脂假壁修复缺损牙体、橡皮障隔离后开髓，可见MB/DB/P根管口。
2、12.5号先锋锉探查根管，p根通畅，DB仅可达根管中段，MB根管仅可进入根管口下约2mm。25#reciproc建立三根管上段直线通路。8#k锉尖端预弯，根管测量仪及EDTA凝胶辅助下疏通DB，可达DB根尖区。3%次氯酸钠冲洗根管，10#K锉、12.5号先锋锉疏通根管并测得WL：DB/17.5mm,P18.5/mm。依照工作长度pathfile辅助以3%次氯酸钠建立通路后25#reciproc预备，3%次氯酸钠冲洗、超声荡洗并浸泡根管中下段。
3、8#k锉疏通MB，约达根管中段时无法探及下段通路，测量长度12mm。结合术前X光片判断锉针到达MB根中段弯曲部位。25#reciproc再次建立根管上段直线通路（止动片定11mm）。8#k锉预弯反复探查根管中下段通路，手感粘“粘针”后疏通下段至16.5mm无法探及下段通路，结合X光片判断锉针到达MB下段弯曲部位，且根管测量仪显示仍未到达根尖区。25#reciproc定长15mm第三次建立中、上段直线通路。6#先锋锉配合测量仪探查、疏通根管下段通路到达根尖区。3%次氯酸钠冲洗根管，8#、10#K锉根管疏通并测得WLMB/18.5mm,依照工作长度pathfile辅助以3%次氯酸钠建立通路后25#reciproc预备，3%次氯酸钠冲洗、超声荡洗并浸泡根管中下段。
4、ETBD超声尖去除MB根管口腭侧钙化后可探及MB2。8#K锉疏通约至根管中下段较大阻力，25#reciproc建立直线通路后配合测量仪疏通至根尖区。辅以3%次氯酸钠10#K锉疏通并测得MB2工作长度18.5mm，pathfile建立通路，25#reciproc预备，3%次氯酸钠冲洗超声荡洗。
5、依四根管WL修剪25#0.02锥度牙胶尖测试根尖挡，均可到达预备止点且有“tug-back”感。17%EDTA液冲洗、浸泡四根管，95%酒精冲洗，纸尖吸干。25#0.04锥度牙胶尖依工作长度修剪、消毒后蘸少许Ah-plus糊剂放入根管，MB、MB2同时放置主尖时只有一根牙胶尖可到达预备止点，判断为2-1型暂封膏冠部暂封后拍试尖片示恰填。热牙胶分段垂直加压根充，富士IX充填，拍X光片示恰填。
治疗相关的影像资料：
术前X光片
MB根管走向分析
探查根管及直线通路建立
去钙化寻找MB2
超声荡洗及根充口内像
试尖片
根充片1
根充片2
随访
检查：四个月后复诊：患者诉无不适，口内检查17冠部封闭良好，无叩痛，不松动，牙龈及粘膜正常。因缺失牙种植需要拍摄CBCT示：17牙MB根管近、远中向大角度S弯，颊舌向亦存在约40度弯曲，根尖未见低密度影。15、16、e.max嵌体，17牙e.max高嵌体修复。
治疗相关影像资料
CBCT截图
CBCT分析
修复模型试戴及抛光后
疗效评价：
该病例患牙为深龋引起牙髓炎病例，患者仅有一周冷热刺激痛，无咬合痛，夜间痛一天，临床及X光检查无根尖周病变，故可判断感染较局限，根尖区组织并未感染。在良好的隔离下，进行相对完善的一次性根管治疗，从疗效上来说与多次法无显著差异。在四个月后的随访，临床检查及影像学检查均未见异常。
讨论（病例特点及难度分析）：
一、该患牙难点：根管存在多个弯曲，且弯曲较大，并存在多处钙化。采用通过多次建立直线通路的方法，大大降低了治疗难度和器械分离的风险。
二、单支锉集开口锉，预备锉及完成锉于一体，熟练使用可大大提高临床操作的方便性和灵活性。各个品牌的25#单支锉相比传统开口锉均具有锥度较小，长度较长的特点，对于本病例或类似病例建立直线通路时可以比传统开口锉更加深入根管中下段，达到减小根管总弯曲的目的，从而降低根管疏通、预备的难度。
三、在治疗难度较大患牙时，相比传统多支镍钛锉系统，单支锉配合通道锉使用，同样可表现出优秀的性能。
四、顾名思义“通道锉”的作用为建立良好通道，可有效减少和预防机用镍钛锉在根管预备过程中出现“台阶”、器械分离等情况的发生。在进一步建立通道时，pathfile相比传统不锈钢ISO锉具有如下优势：
1.比型号接近的不锈钢器械弹性、柔软性更好，做大角度弯曲根管通路时可有效较小根管“偏移”程度和“台阶”的发生概率。
2.pathfile和其他传统镍钛锉一样，具有良好的排碎屑设计，多数碎屑向根管冠方排出，相比手用不锈钢器械大大减少了根管内容物及碎屑被推向根方或根尖孔外的情况，从而有效减少因根管治疗引起的新发的根尖周组织的感染概率。
3.相比ISO手用不锈钢器械更加省时省力，可有效减少术者和患者的疲劳。故结合该病例特征，在手用ISO锉疏通至10#、12.5#后采用pathfile进一步建立良好通道。